Il existe des noms de lieux congolais qui portent plusieurs couches de mémoire, empilées comme des sédiments. Kasongo, dans le Maniema, en fait partie. Pour les historiens, c'est d'abord une place forte de la fin du XIXe siècle, un carrefour des caravanes swahili-arabes de l'est du bassin du Congo, un nom associé à la période dite des campagnes anti-esclavagistes. Pour les Congolais d'aujourd'hui, c'est un chef-lieu de territoire enclavé, difficile d'accès, que l'on cite rarement dans les débats nationaux. Presque personne, en revanche, ne se souvient que Kasongo fut, pendant une décennie, l'un des laboratoires les plus observés de la santé publique mondiale.

Au tournant des années 1970, une équipe mixte associant des chercheurs de l'Institut de médecine tropicale d'Anvers, des universitaires congolais et le ministère de la Santé de l'époque s'installe dans ce territoire du Maniema pour tenter une chose alors inhabituelle : au lieu de traiter la maladie comme une succession de campagnes spécialisées — une campagne contre la trypanosomiase, une contre la tuberculose, une contre la lèpre, chacune avec ses véhicules, ses fiches et ses hiérarchies —, organiser un système unique et permanent, ancré sur une population délimitée, avec un hôpital de référence et un réseau de centres de santé périphériques reliés entre eux. L'idée paraît aujourd'hui banale. Elle ne l'était pas. Elle rompait avec un siècle de médecine coloniale conçue sur le mode de l'expédition : des équipes mobiles qui traversent, dépistent, injectent, puis repartent, laissant derrière elles des populations dépistées mais pas soignées.

Ce que l'expérience de Kasongo a produit tient en quelques principes que tout étudiant en santé publique révise encore. Le premier : une structure sanitaire doit être responsable d'une population identifiée, pas seulement des malades qui se présentent à sa porte. Le second : le curatif et le préventif doivent être délivrés par les mêmes personnes, dans le même lieu, sinon les deux se cannibalisent. Le troisième : il faut un échelon intermédiaire, ni le ministère lointain ni le dispensaire isolé, disposant d'une autonomie réelle de gestion. Cet échelon a reçu un nom, et ce nom est devenu une institution congolaise : la zone de santé, dirigée par un médecin-chef de zone.

Il serait excessif d'attribuer à ce seul projet la paternité des soins de santé primaires, qui furent consacrés internationalement par la conférence d'Alma-Ata en 1978 et qui doivent beaucoup à d'autres expériences, en Asie comme en Amérique latine. D'autres sites congolais y ont aussi contribué : Vanga dans l'ancien Bandundu, Kangu dans le Mayumbe, Bwamanda dans l'Équateur, animés par des équipes missionnaires ou universitaires. Mais il est raisonnablement établi que la documentation produite autour de Kasongo a nourri directement la doctrine internationale de la décennie suivante, et que le Zaïre a été l'un des tout premiers États à découper l'ensemble de son territoire en zones de santé, avant que le modèle du « district sanitaire » ne devienne, dans les années 1980 et 1990, la norme recommandée un peu partout en Afrique. Le pays a exporté une idée. Il ne s'est jamais donné les moyens de l'appliquer chez lui à l'échelle où il l'avait conçue.

C'est ici que l'histoire ancienne rejoint l'actualité la plus immédiate. Chaque flambée épidémique — Ebola dans l'Est ou dans l'Ouest, choléra, rougeole, mpox — met en scène le même dispositif : une riposte montée en urgence, financée par des bailleurs extérieurs, avec ses points de contrôle, ses équipes de surveillance, ses vaccinateurs, ses primes, ses véhicules blancs. Et chaque flambée révèle les mêmes fissures : des agents qui suspendent le travail parce que leurs indemnités ne sont pas versées, des vaccins ou des intrants qui manquent au moment précis où il faudrait les administrer, des structures d'isolement qui accueillent plus de patients qu'elles ne peuvent en prendre. On analyse généralement ces incidents comme des défaillances logistiques ou managériales. Ils sont surtout le symptôme d'un choix de modèle vieux de trente ans.

Le raisonnement mérite d'être posé froidement. Une riposte d'urgence recrute, le temps de l'épidémie, des personnels qui sont pour l'essentiel déjà là : infirmiers des centres de santé, hygiénistes, relais communautaires, médecins-chefs de zone. Elle leur propose une rémunération sans commune mesure avec ce que leur verse — ou ne leur verse pas — le système ordinaire. Pendant quelques mois, la zone de santé fonctionne comme jamais : carburant disponible, motos réparées, données transmises quotidiennement. Puis la flambée est déclarée terminée, les financements se retirent, et l'on redécouvre que la vaccination de routine, la surveillance des maladies à potentiel épidémique et la maternité n'ont pas de budget propre. La capacité construite s'évapore. Il est probable qu'une part importante des retards de détection observés lors des épisodes successifs tienne moins à un manque de compétence qu'à cette intermittence structurelle du financement.

Le débat sur la verticalisation n'est donc pas une querelle d'experts. Il touche à la question de savoir qui paie l'infirmier de Bulape, de Kasongo ou de Mweso les mois où aucune épidémie ne fait la une. Depuis l'Initiative de Bamako, adoptée en 1987, la réponse implicite a été : le malade lui-même, par le recouvrement des coûts. Cette réponse a permis à des milliers de structures de survivre à l'effondrement de l'État dans les années 1990 ; elle a aussi installé durablement l'idée qu'au Congo, se soigner est un acte payant à l'entrée, ce qui explique une grande part des retards de recours aux soins et donc, mécaniquement, des chaînes de transmission qui échappent à la surveillance.

Les initiatives récentes de gratuité ciblée, notamment autour de l'accouchement et des soins néonatals, et le discours désormais installé sur la couverture santé universelle vont dans une autre direction. Plusieurs signaux suggèrent qu'il s'agit d'une inflexion réelle et non seulement rhétorique. Mais l'expérience de Kasongo invite à une prudence méthodologique : ce projet fonctionnait dans un territoire circonscrit, avec un encadrement scientifique dense et des ressources par habitant sans rapport avec la moyenne nationale. Ses promoteurs eux-mêmes en avaient conscience et ont documenté ces limites. La difficulté congolaise n'a jamais été de concevoir un bon modèle ; elle a toujours été de le financer sur des centaines de zones simultanément, année après année, sans dépendre d'un calendrier de bailleurs qui suit les épidémies plutôt que les besoins.

Que retenir, alors, de ce fragment d'histoire enterré dans le Maniema ? D'abord une leçon de fierté légitime : le vocabulaire même que les organisations internationales emploient aujourd'hui pour parler d'organisation sanitaire décentralisée a une part d'ascendance congolaise. Ensuite une leçon d'inconfort : le pays qui a formalisé l'idée que le préventif et le curatif doivent être servis par la même main est celui où les deux ont été le plus radicalement séparés, l'un devenant l'affaire des projets internationaux, l'autre celle du portefeuille des patients.

Enfin, une leçon d'orientation. Si l'on cherche l'indicateur qui dira si la santé congolaise se redresse, il ne faudra pas le chercher dans le nombre de points de contrôle installés lors de la prochaine flambée, ni dans le délai de déploiement des doses. Il faudra le chercher dans quelque chose de beaucoup moins spectaculaire : la régularité avec laquelle un infirmier de centre de santé est payé, la présence permanente des vaccins de routine dans une chaîne du froid qui fonctionne, la capacité d'un médecin-chef de zone à décider de l'usage d'un budget qui existe. C'est cela, la véritable riposte. Elle a été pensée au Congo, il y a un demi-siècle, dans un territoire que la plupart d'entre nous ne situent plus sur une carte.